HIV阳性！检出马尔尼菲靑霉菌！

Original 杨世华检验医学 2022-07-04

检验医学

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杨世华

云南省腾冲市人民医院检验科

马尔尼菲靑霉菌隶属于真菌界，散囊菌目，发菌科，靑霉菌属，其特征是双相真菌，是一种条件致病菌，引起马尔尼菲靑霉病。广泛性播散性感染，最初通过吸入而致肺部感染，随后进入血流引起菌血症，并随血流播散引起其他部位感染[1]。

近年来，在免疫力低下、基础疾病较多或应用免疫抑制剂的患者中马尔尼菲靑霉病发病率逐年上升。下面分享一个案例，我们自患糖尿病性肾病、慢性肾功能衰竭、肺部感染、低蛋白血症、AIDS等患者血液中分离到一例马尔尼菲靑霉菌病。

案例经过

患者，候某，男，45岁，自诉水肿伴肌酐升高10月余，检验报告示：血糖、肌酐升高，尿蛋白、尿糖阳性。2018年6月25日入住我院肾内科，完善检查时，HIV抗体待确诊，与CDC联系确诊为AIDS，请我院感染科会诊，转入感染科治疗。

转出诊断：

1.慢性肾功能衰竭; 2.糖尿病性肾病; 3.二型糖尿病; 4.肺部感染; 5.胸腔积液; 6.电解质紊乱、高钾、低钙; 7.低蛋白血症; 8.贫血; 9.AIDS。

治疗计划：

1.低盐、低脂、优质蛋白、糖尿病饮食，忌肾损药物; 2.继续抗感染、调血糖、保护残余肾功能、维持电解质稳定、纠正贫血及预防并发症对症支持治疗，出院后嘱患者定期随访肾功能; 3.转科治疗AIDS。

转入感染科后，按会诊计划积极开展治疗，7月14日血培养报告检出真菌，经鉴定为马尔尼菲靑霉菌，患者于7月20日出院，到上级医院诊治。

实验资料：

CT示：1.双肺肺纹理增多增粗，双肺多发斑片状、小结节状渗出性密度影，请结合临床治疗后复查；2.纵膈未见明显异常；3.双侧少量胸腔积液。
血常规住院(20180626)：白细胞计数5.68×109/L，红细胞计数3.58×1012/L，血红蛋白108g/L，血小板计数160×109/L。
尿常规沉渣+分析(20180626)：尿隐血1+，尿蛋白2+。
急诊心肌疾病(20180626)：α-羟丁酸脱氢酶269U/L，乳酸脱氢酶333U/L，肌酸激酶389U/L，肌酸激酶MB活性24U/L，肌钙蛋白T0.246 ng/mL，肌红蛋白521.00ng/mL，肌酸激酶MB质量8.73ng/mL，B型钠尿肽前体35000.00pg /mL。
入院生化1(内科)(20180626)：总蛋白49.2g/L，白蛋白19.5g/L，球蛋白29.70g/L，丙氨酸氨基转移酶32U/L，天门冬氨酸氨基转移酶36U/L，尿素氮27.9mmol/L，肌酐367μmo/L，尿酸475μmo/L，钾6.99mmol/L，钙1.84mmol/L，总胆固醇4.68mmol/L，甘油三脂1.31mmol/L。
免疫五项(住院)(20180626):甲肝抗体阴性，乙肝表面抗原(新)0.00index/mL，乙肝表面抗体(新)57.62mIU/mL，乙肝e抗原(新)1.40index/mL，乙肝e抗体(新)0.00index/mL，乙肝核心抗体IgG(新)37.88index/mL，乙肝核心抗体IgM阴性，丙型肝炎抗体IgG(新)3.59AU/mL，梅毒抗体(特异性)阴性，HIV抗体待确定。
急诊电解质(住院)(20180626)：钾5.59mmol/L，钠139mmol/L，氯107mmol/L，钙1.85mmol/L，镁0.61mmol/L，磷1.89mmol/L，铁14.32umol/L，总二氧化碳15.20mmol/L。

2.分离培养与鉴定

血培养报告阳性，取培养物涂片观察(见图1)，革兰氏染色(见图2)；转血平板一块，中国兰平板一块，沙保罗平板一块，放37℃培养，另转一块沙保罗平板，放29℃培养[2]，第三天中国兰平板无生长，其余三块血培养(如图3)，沙保罗29℃第二天(图4)，沙保罗29℃第三天(图5)，沙保罗37℃第三天酵母相(图6)；鉴定为马尔尼菲靑霉菌。

图1 涂片观察

图2 培养物革兰氏染色(菌丝)

图3 转血平板37℃第三天菌落

图4 转沙保罗平板29℃第二天正面

图5 沙保罗29℃第三天背面

图6 沙保罗37℃酵母相

案例分析

马尔尼菲靑霉菌隶属于真菌界，散囊菌目，散囊菌纲，发菌科，靑霉菌属，其特征是双相真菌，该菌37℃培养为酵母相，生长缓慢，不产色素，29℃生长较快，不久背面呈红色、酒红色，满足双相菌特征。

马尔尼菲靑霉菌最初通过吸入导致肺部感染，随后进入血流引起菌血症，播散形成马尔尼菲靑霉病，此病例在肺部发现感染灶，血培养发现马尔尼菲靑霉菌丝。

马尔尼菲靑霉菌病常在基础疾病较多、应用免疫抑制剂、抗生素等患者中并发。该患者患有糖尿病性肾病、慢性肾功能衰竭、肺部感染、胸腔积液、电解质紊乱、贫血、AIDS。为马尔尼菲靑霉菌创造了生存条件。

总结

通过对本例患者的诊疗经过分析，笔者认为，在抗感染过程中应该结合临床，积极寻找病原体，既要考虑到病毒、细菌，也要考虑到真菌等未常见的病原体，做到精准使用抗生素，事半攻倍。